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治疗痔疮,PPH微创术你了解多少

日期:2016-12-22 13:42点击:

  当今国内外治疗环状内痔最常用的方法是PPH微创术。快速微创、高效彻底。具体操作有不尽人意之处。如重度环(顽)痔常规PPH术的操作方法,由于PPH专用肛镜阻碍了有效悬吊之目的,术后悬吊效果欠佳,或钉合不完全,极易出血,易复发等。
  临床上经多年实践摸索,总结、倡导对于不同病人不同病情,采用不同高度不同方法的改良PPH微创术,较好的解决了常规PPH术操作不方便,极易大出血、悬吊不完全、易复发等诸多难题,且改良PPH术易懂易学,操作简便安全速效彻底,尤其便于中医出身的肛肠科医生接受采纳。
  按照一般PPH术操作,无论医者经验多么丰富,外科功底多么扎实也难免术后钉合不全而大出血及术后易复发,初学者望而生畏。系列改良PPH术便于操作,且大大减少了钉合不全而大出血的风险及复发难题,便于一般肛肠科医生掌握,便于推广应用。今天有幸请到南方医科大学珠江医院肛肠科陈凯教授为我们详细详细解读痔疮PPH改良术。
  第一步:改良手术体位    一般外科医生做PPH术大多数采取截石位,也有医生愿意采用折刀位,极少数医生采用侧卧位。
  本组系列改良PPH术998例,99%的病人均采用屈髋屈膝侧卧位。
  截石位--病人很辛苦,助手帮不上忙,肥胖者术野极差;    采用折刀位--病人更辛苦,弄不好有诱发心脏病发作的危险;本科行改良PPH手术,99%的病人均采用屈髋屈膝侧卧位,病人舒服,便于助手协同操作,术野清楚;    第二步:改良麻醉方法    正常用骶麻、腰麻、硬膜外麻及局麻。
  本组96%用强化加局麻。即静脉推注得普利麻(其色白如牛奶、俗称牛奶),使患者迅速进入睡眠状态,肛周行局麻。恐惧术后疼痛的患者,肛周注入长效止痛剂,或留置静脉镇痛泵。
  一般PPH手术多采用骶麻、腰麻、硬膜外麻、硬腰联合麻醉及局部浸润麻醉。
  肥胖者腰麻费力费时不讨好 (有一病人换了二个进修麻醉师,折腾了半小时穿刺未成功,最后搬出本院麻醉师才摆平) :
  腰麻后尚需仰卧十来分钟,以便调正麻醉平面,浪费时间。
  本组96%用强化加局麻。即静脉推注丙泊芬 (俗称牛奶) 、阿芬太宁、或氯胺酮等,使患者迅速进入睡眠状态,肛周行局麻。
  肛周局麻:术者用左旋布比卡因与利多卡因各10ml行肛周局部浸润麻醉。
  第三步:改良手术操作    麻醉后消毒指诊、扩肛查明内痔部位及直肠粘膜脱出之程度。便于确定采取高低位不同,牵拉出肛门外或在肛内痔上粘膜2.5cm、4cm、5cm或7cm高度之环切,或直肠粘膜高低位各切除一圈之不同方法:
  3.1 改良痔上粘膜切除法∶    适用于轻度或中度直肠粘膜内脱垂及内痔脱垂。
  插入肛门镜无需在肛镜左右用丝线缝合固定,由助手固定。置入荷包导引器,用穿好10号丝线的圆针沿右前位痔上粘膜下端进针,对则挂一牵引线,以利于均匀牵拉进入吻合器钉仓内较多的组织,达到更有效的悬吊或部分内痔上端切除之目的。
  荷包缝合后退出半圆形肛门镜,插入吻合器退出专用肛门镜或先行退出肛门镜。术者左手食指探查确保荷包线环包吻合器中心杆,助手收紧荷包线打结,使组织均匀包扎在中心杆上。术者右手半转半推送入吻合器达所需之理想高度,收紧吻合器打开保险击发退出吻合器,捡查吻合口无活动性出血后,留置引流管包扎术毕。
  改良PPH术荷包缝合后退出肛镜后击发操作,使切钉创缘上下张力完全或基本一次,大大降底了钉合不全,而大出血或术后易复发之难题。
  3.2 改良内痔环形切除法∶    适用于较严重的单纯内痔或肛管脱垂。用中号无创伤组织钳三至五把,分别钳夹所查明的内痔上端粘膜区或截石位3、7、11点位母痔区上方粘膜组织,术者及助手各持钳夹好痔上粘膜的无创伤钳,往各自方向的外侧徐徐牵拉至肛门外。
  在齿线上方约3.5±1cm之部位,用穿好10号丝线的圆针沿最大之痔上端粘膜进针,顺时针方向缝合三至五针,无需与一般PPH手术时置入肛镜及半圆形荷包导引器(半圆形肛镜).
  3.3 改良痔上粘膜双重环切术∶    适用于重度急性嵌顿痔伴直肠粘膜脱垂或完全性直肠脱垂者。此术式选截石体位,操作先行3.1改良法,在齿线上约6cm的部位荷包缝合行痔上粘膜环形切除术。再在齿线上2.5cm荷包缝合行内痔环形切除法。部分切除了直肠粘膜及内痔上半部分,两者合一达到较好的协同目的。有嵌顿血栓,赘皮、结缔组织外痔一并灼除。
  系列改良PPH术后一般均不用半圆形肛镜检查,而主张用半斜口肛镜或一次性肛门镜进行检查。
  常规PPH术后用此半圆形肛镜检查,改良PPH术后一般不主张用此镜捡查。
  术后倡导采用一次性肛镜检查:
  第四步:改良术后护理    术后在钉合创缘上端,用消痔灵柱形或不规则三角形注射粘固。便后中药坐浴。频谱仪或神灯照射。抗生素静点等中西医结合治疗。
  结果∶手术时间及其并发症情况。
  麻醉加上手术全过程,快的十几分钟,慢的半小时,平均二十分钟,其中一个下午二个半小时完成八台改良PPH手术,应当算是创纪录。住院平均为5天。998例近期全部治愈。
  术后当即检查有搏动性出血者仅63例,占6.3%.998例术后6例(占0.6%)继发性大出血。
  无医源性肛管直肠狭窄,无直肠阴道瘘等严重并发症及后遗症。约50%病人均有轻度或中度肛门灼痛。尿痛及术后一周常有便次多,排便不净下坠样的感觉。一般半个月左右上述不适之症状逐渐减轻、消失而恢复正常。我们观察到重度环状内痔、急性嵌顿痔术后效果最为理想,且复发概率要低得多。
  结语∶综上所述PPH手术微创微痛、快速高效。毫无疑问是当今国内外治疗重度环状内痔、环状混合痔、急性嵌顿痔无与伦比之方法。金无足赤,正常PPH手术操作尚有不尽人意之处。
  北京最好的肛肠医院-东大肛肠医院多年实践研究,总结提高,倡导根据不同的病人不同病情,分别采用不同高度不同方法的改良PPH手术操作,供同仁参考。有待同仁不断总结、改正完善。

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